工程名稱

工程地點(diǎn)

建設(shè)單位

建設(shè)規(guī)模

建筑面積    （或其它）

           ㎡

結(jié)構(gòu)類型/層數(shù)

項(xiàng)目總投資

         萬元

申報(bào)工程造價(jià)

           萬元

單位名稱

聯(lián)系人

電話

勘察單位

設(shè)計(jì)單位

施工總承包

單位

監(jiān)理單位

施工參建單位

開工日期

竣工日期

承發(fā)包方式

□公開招標(biāo)    □邀請(qǐng)招標(biāo)    □直接發(fā)包

工程質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)

施工許可及竣工驗(yàn)收備案

施工許可證編號(hào)

竣工驗(yàn)收備案編號(hào)

施工總承包單位

（蓋章）

年 月 日

施工參建單位（一）

（蓋章）

 年  月  日

施工參建單位（二）

（蓋章）

年 月 日

施工參建單位（三）

（蓋章）

年  月  日

項(xiàng)目主要

完成人員

參建主體

承擔(dān)主要工作

姓名

施工總承包單位及施工參建單位

項(xiàng)目經(jīng)理及主要完成人（不超過7人）

申報(bào)施工總承包單位法定代表人簽字：

（蓋  章）

                                                 年    月   日

申報(bào)施工參建單位（一）法定代表人簽字：

（蓋  章）

                                                 年    月   日

申報(bào)施工參建單位（二）法定代表人簽字：

（蓋  章）

                                                 年    月   日

申報(bào)施工參建單位（三）法定代表人簽字：

（蓋  章）

                                                 年    月   日

建設(shè)單位（使用單位）關(guān)于工程質(zhì)量和工程使用的評(píng)價(jià)意見：

負(fù)責(zé)人簽字：

（蓋  章）

年    月   日

縣（區(qū)）城鄉(xiāng)建設(shè)主管部門審核意見：

1、工程設(shè)計(jì)質(zhì)量評(píng)價(jià)意見：

2、實(shí)體和使用功能質(zhì)量評(píng)價(jià)意見：

3、工程技術(shù)資料評(píng)價(jià)意見：

負(fù)責(zé)人簽字：

（蓋  章）

                                              年    月   日